HOSPITAL
TERRITORIAL DOCENTE “JULIO ARISTEGUI VILLAMIL." CÁRDENAS.
2008.
Revista Médica Electrónica. 2008;30(6)
Diabetes Mellitus y embarazo. Revisión Bibliográfica.
Diabetes Mellitus and Pregnancy. Bibliographical Review.
AUTORES
Dr.
Ernesto Malpica Alonso (1)
Dra. Maritza Pérez Silva (2)
Dra. Kalí García Malpica (3)
(1)
Especialista de II Grado en Medicina Intensiva. Máster
en Urgencias Médicas. Profesor Asistente. Hospital Territorial
Docente “Julio Aristegui". Cárdenas.
(2) Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en
Medicina Intensiva. Máster en Urgencias Médicas.
Hospital Territorial Docente “Julio Aristegui". Cárdenas
(3) Especialista en Medicina General Integral. Hospital Territorial
Docente “Julio Aristegui". Cárdenas
RESUMEN
La
diabetes es una complicación frecuente en el embarazo,
pudiendo existir previo a este estado, o aparecer en el curso
del mismo, conocido como diabetes pregestacional y gestacional
respectivamente. La presencia de esta entidad puede generar en
muchas ocasiones complicaciones tanto para el feto como para la
madre e incluso con un desenlace fatal. La correcta valoración
diagnóstica y eficacia terapéutica es primordial
en pacientes afectadas por este disturbio metabólico; por
lo que teniendo en cuenta lo señalado decidimos realizar
una revisión bibliográfica con los aspectos más
significativos en relación a este tema.
DeCS:
DIABETES
GESTACIONAL/complicaciones
EMBARAZO EN DIABÉTICAS/complicaciones
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO/diagnóstico
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO/terapia
LITERATURA
DE REVISIÓN
HUMANOS
FEMENINO
INTRODUCCIÓN
Historia
y epidemiología
Las
primeras descripciones de la diabetes mellitus aparecen en el
papiro de Ebers, que se supone escrito en el año 1 550
a.n.e. donde es descrita la diuresis abundante de algunos enfermos
(1). En el siglo II Capadocia es el primero que utiliza el nombre
de diabetes, que significa literalmente pasar a través
de o correr a través de un sifón. Más adelante
Tomás Willis le adiciona la palabra mellitas, que significa
azúcar (1,2).
La diabetes es la condición patológica que con mayor
frecuencia complica el embarazo, con influencia en el futuro de
la mujer y de su hijo. El 0.3 % de las mujeres en edad fértil
son diabéticas. En el 0.2–0.3 % de todos los embarazos
se conoce que la mujer ha tenido diabetes previa a la gestación,
y la diabetes gestacional complica el 1-14 % de los embarazos.
La mayor parte de estas complicaciones pueden ser reducidas al
nivel de la población general mediante una atención
médica adecuada. De cada 100 mujeres embarazadas en los
Estados Unidos, entre 3 y 8 desarrollan diabetes gestacional.
(3,4)
Definiciones
Diabetes
Pre Gestacional: Es aquella diabetes conocida y diagnosticada
en una paciente previo al embarazo. (4)
Diabetes
gestacional: Es toda aquella alteración en el
metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera
vez durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG) traduce
una insuficiente adaptación a la insulinorresistencia que
se produce en la gestante. (4)
Clasificación
(1)-
Diabetes Pre Gestacional
a-
Tipo 1 (Insulino dependiente o juvenil)
b-
Tipo 2 (estable del adulto, obesos)
(2)-
Diabetes gestacional
a- Gestacional propiamente tal (Clase A de White).
b- Pre gestacional no diagnosticada previamente. (3,4)
Etiopatogenia
No
sabemos qué causa la diabetes gestacional, pero tenemos
algunos indicadores, como la resistencia a la insulina, debido
al efecto de las hormonas placentarias. La resistencia a la insulina
impide que el cuerpo de la madre use la insulina. Puede necesitar
hasta tres veces más de esta hormona para garantizar un
metabolismo de los hidratos de carbono adecuado.
La
diabetes gestacional comienza cuando el organismo no es capaz
de producir y usar toda la insulina que necesita para el embarazo.
La glucosa se acumula en la sangre hasta alcanzar niveles muy
elevados. Esto se conoce como hiperglicemia.(3,5,6)
Factores
de riesgo.
• Mujeres
con riesgo bajo:
•
Son aquéllas que tienen menos de 25 años.
•
Normopeso.
•
Ausencia de antecedentes familiares de diabetes (familiares de
primer grado).
•
Ausencia de antecedentes personales de alteraciones del metabolismo
de la glucosa o de malos antecedentes obstétricos y que
no pertenezcan a un grupo étnico de alto riesgo.
• En
este grupo no sería necesario realizar ningún tipo
de despistaje.
Mujeres
con riesgo moderado:
•
Son aquéllas
que tienen 25 o más años de edad y ningún
otro factor de riesgo.
• En
este grupo la recomendación es realizar un test de O'Sullivan
entre las semanas 24-28 de gestación.
• Mujeres
con riesgo alto.
•
Obesidad importante (IMC >30).
•
Glucosuria.
•
Antecedentes personales de diabetes gestacional o patología
obstétrica.
•
Antecedentes familiares de diabetes en primer grado.
• En
este grupo se recomienda hacer el despistaje con el test de O'Sullivan
en la primera visita, entre las semanas 24-28 y entre las semanas
32-36 del embarazo. (El test de O`Sullivan consiste en la valoración
de la glucosa plasmática venosa una hora después
de la ingesta oral de 50 g de glucosa, en cualquier hora del día
e independientemente de la ingesta o no de alimentos previos.
No es necesario una dieta especial en los días previos
a la prueba. Si las cifras de glucosa en plasma venoso son superiores
a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo
y se debería realizar una sobrecarga oral a la glucosa
(SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.
La sensibilidad de este test es del 80 %. (5)
Fisiopatología
El
embarazo constituye una verdadera prueba a la tolerancia a la
glucosa. Los cambios hormonales que se producen a lo largo de
la gestación producen un aumento de la resistencia a la
insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los
niveles plasmáticos de insulina en ayunas y especialmente
post prandiales. El aumento de la resistencia insulínica
pone a prueba la capacidad de secretar insulina del páncreas
materno, y si ésta se encuentra disminuida, ya sea por
causas genéticas o adquiridas, se van a producir hiperglicemias
post prandiales y/o de ayuno según sea el grado de “insuficiencia”
pancreática en la producción de insulina.(3,6)
La
hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario,
hecho fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas
del feto y recién nacido. (5)
Diagnóstico.
Datos
que sugieren la posibilidad de una DMG:
•
Historia familiar de diabetes, especialmente entre los familiares
en primer grado.
•
Glucosuria (glucosa en orina) en una segunda muestra de orina
en ayunas.
•
Una historia de: Abortos inexplicados, recién nacidos grandes
para la edad gestacional, malformaciones en el recién nacido.
•
Obesidad materna importante (90 kg o más).
•
Algunos datos con menor importancia son: multiparidad, toxemia
del embarazo recurrente y partos prematuros repetidos.
• La
presencia de más de un dato aumenta la probabilidad de
que haya un trastorno en el metabolismo de la glucosa.(6,7)
Cómo
se realiza el diagnóstico.
•
Si la glucemia basal es > 125 mg/dl o una glucemia cualquiera
es > 200 mg/dl, precisando en ambos casos su repetición
para confirmarlo, la paciente quedará diagnosticada de
DG.
•
En todos los demás casos será preciso realizar una
sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la administración
de 75 ó 100 g de glucosa a una embarazada (dependiendo
de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de glucosa
en sangre al inicio y posteriormente cada hora. Es necesario realizarla
por la mañana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas
y con una dieta los tres días previos a la prueba de una
cantidad igual o superior a 150 g/día de hidratos de carbono
y actividad física normal. Durante la prueba es necesario
mantenerse en reposo, sentada y abstenerse de fumar. (6)
Criterios
diagnósticos de diabetes gestacional con la sobrecarga
oral de glucosa.
En
la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre este
aspecto, por lo que existen tres criterios diferentes:
•
Sobrecarga con 100 g de glucosa y determinación de glucemia
al inicio, una hora, dos horas y tres horas. Se considera diagnóstica
de DG si dos o más valores son iguales o superiores a lo
normal. Si solamente un valor excede los límites sería
diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se
repetiría la prueba en tres o cuatro semanas. Es la recomendada
por la American Diabetes Association (ADA) desde 1997. Es la más
utilizada en la actualidad y la mejor validada.
•
Sobrecarga con 75 g de glucosa y determinación de glucemia
al inicio, una hora y dos horas. Se considera diagnóstica
si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal.
Si solamente un valor excede los límites sería diagnosticada
de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría
la prueba en tres a cuatro semanas. Es aceptada por la ADA, sin
embargo reconocen que no está tan bien validada esta prueba
como la anterior.
•
Sobrecarga con 75 g de glucosa y determinación de glucemia
a las 2 horas. Se considera diagnóstica si su valor es
igual o mayor a 140 mg/dl. Es la recomendada por la OMS y por
el Consenso Europeo de 1999. Es más simple y más
sensible que las otras, sin embargo, con estos criterios se multiplica
por cinco la incidencia de DG. (8)
Indicaciones
de la sobrecarga oral de glucosa.
• I.
Se debe realizar en todas las embarazadas que tengan una glucemia
basal entre 105-125 mg/dl.
• II.
En todas aquellas gestantes en que resulte positivo el test de
O`Sullivan.
Estos
elementos se resumen en la siguiente tabla. (6,8,9)
|
ADA
|
OMS,
Consenso Europeo |
Tiempo
|
Sobrecarga
100 g |
Sobrecarga
75 g |
Sobrecarga
con 75 g |
Basal
|
95
|
95
|
|
1
hora |
180
|
180
|
|
2
horas |
155
|
155
|
140
|
3
horas |
140
|
|
|
Algoritmo diagnóstico de la Diabetes Gestacional.
Complicaciones
Comunes:
•
Sangrado y manchado de la vagina.
•
Anemia.
•
Cuello uterino incompetente.
•
Depresión durante el embarazo.
•
Depresión después del parto.
•
Parto prematuro.
•
Enfermedades del tiroides.
•
Hipertensión en el embarazo. (9)
Infecciones:
•
Citomegalovirus.
•
Gripe Aviar.
•
Infección por estreptococo del grupo B.
•
Listeriosis.
•
Influenza.
•
Rubéola.
•
Salmonelosis.
•
Toxoplasmosis.
•
Varicela.
•
Infecciones de transmisión sexual (clamidia, gonorrea,
trichomoniasis, herpes genital, SIDA, vaginosis bacteriana, otros).
•
Sífilis. (9)
Complicaciones
de la placenta:
•
Desprendimiento de la placenta.
•
Placenta accreta.
•
Placenta previa. (9)
Complicaciones
del líquido amniótico:
•
Polihidramnios.
•
Oligohidramnios. (9)
Fetales:
•
Aborto espontáneo.
•
Embarazo ectópico.
•
Macrosomía.
•
Embarazo molar.
•
Distress respiratorio.
•
Complicaciones metabólicas.
•
Nacimiento sin vida. (9)
Tratamiento.
Objetivos
del tratamiento:
Obstétricas.
- Disminución
de la macrosomía fetal.
- Llevar
el embarazo hasta el término para evitar la Membrana
Hialina del Recién Nacido (RN).
- Evitar
el traumatismo obstétrico.
- Disminuir
las complicaciones metabólicas del RN.
Metabólicas.
- Glicemias
de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
- Glicemias
post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl
- Cetonurias
negativas
- Glucosurias
negativas
Bases
generales del tratamiento son:
•
Alimentación (control de peso, evitar obesidad)
•
Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal)
•
Insulinoterapia (cuando corresponda)
•
Autocontrol y educación (autocontrol)
•
Actividad física (los ejercicios físicos tiene un
efecto hipoglicemiante). (10,11)
Alimentación
Toda
embarazada con diabetes gestacional debe recibir un plan de alimentación
de acuerdo con su estado nutricional y actividad física.
Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso y distribución
de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas.
Debe evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado
de peso por ser un factor de riesgo diabético y que contribuye
a un mayor deterioro en el metabolismo de los hidratos de carbono
durante el embarazo. (10)
Requerimientos
calóricos y nutritivos
Dieta:
En
general debe aportarse 30–35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas
deben recibir una dieta con 25 kcal/k
Ingesta
de hidratos de carbono:
Mínimo
debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe
aportarse cantidades inferiores a éstas para evitar la
cetoacidosis de ayuno.
Tipos
de carbohidratos:
Recomendar
polisacáridos y evitar el consumo de sacarosa (azúcar
de mesa)
Fraccionamiento
de la alimentación:
Distribución
en 3 ó 4 comidas y 2 colaciones
Control
Obstétrico.
Se
incluirá en estos controles:
•
Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metabólico
o una cetosis de ayuno.
•
Pesquisa de bacteriuria asintomática.
•
Estudio ecográfico periódico (crecimiento y anatomía
fetal).
•
Doppler materno (prevención de preeclampsia).
•
Evaluación de la unidad feto placentaria .
•
RBNE semanal desde 32–34 semanas.
•
PBF según necesidad.
Esquema
de manejo con insulina.
A.-
Se indica tratamiento con insulina de entrada en:
1.-
Glicemias de ayuno > 105 mg/dl
2.-
Glicemia post prandial > 200 mg / dl
B.-
Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias
de ayuno normal y post prandiales entre 120–200 mg /dl.
•
Si al cabo de siete días de tratamiento dietético
estricto las glicemias post-prandiales continúan elevadas,
con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina.
Si las glicemias post-prandiales se encuentran entre 120 y 130
mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento dietético
reforzando el autocontrol, la educación y la dieta. (11)
Insulinoterapia:
•
El tratamiento con insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada
a menos que se cuente con un policlínico adosado con especialistas
en diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento ambulatorio
de las estas pacientes.
•
Con la paciente hospitalizada se efectuará un “perfil de
glicemias”. Se debe iniciar terapia insulínica si:
•
la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en más
de una ocasión
•
las glicemias post-prandiales a las dos horas son superiores a
120 mg/dl
Tipo
de insulina y dosis:
Actualmente
todas las insulinas son producidas por bioingeniería y
se denominan “humanas”; comienzan y terminan su acción
más precozmente que las de origen animal.
|
Acción
por vía subcutánea |
Tipos
de Insulina |
Inicio
|
Máxima
acción |
Total
|
|
Rápida o Cristalina
Actrapid
HM
HumulinR
Intermedia
o NPH
Monotard
Insulatard
Humulin
N
Humulin
L
Pre-Mezclada
Humulin
30/70
(30
% I.Rápida y 70 % NPH)
Ultralenta
Humulin
U |
30–
60 min
1-2 h
|
2
– 4 h
6
– 12 h
Mantiene
un nivel basal durante el día |
5
– 8 h
16
– 24 h |
•
Recordar que las pacientes con sobrepeso y obesas son más
“resistentes” a la acción de la insulina.
Esquema
general de insulinoterapia:
Situación
clínica. En más de una ocasión la
glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl. Iniciar la administración
de insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de
0,1– 0,3 U/kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la
mañana y 1/3 de la dosis en la noche. En una primera etapa
del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno normales,
lo que se obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis señaladas.
Una hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar
la dosis de insulina nocturna. La misma situación en la
tarde o antes de la cena, indica la necesidad de incrementar la
dosis de insulina matinal. Los controles post-prandiales determinarán
la necesidad de agregar insulina rápida (cristalina), ya
sea en mezcla con la NPH si la hiperglicemia es post-desayuno
o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo u onces. (10)
Situación
clínica. Las glicemias post-prandiales a las dos
horas son superiores a 120 mg/dl y las glicemias de ayuno son
normales
Puede
iniciarse insulina cristalina en pequeñas dosis, 2-4 U,
antes de almuerzo y comida, y antes del desayuno si fuera necesario.
HIPOGLICEMIANTES
ORALES CONTRAINDICADOS.
Autocontrol.
Idealmente
toda paciente con D G debe autocontrolarse con glicemias en sangre
capilar.
•
Las pacientes que sólo requieren régimen, se autocontrolan
con glicemias post-prandiales 3-4 veces por semanas y glicemia
de ayuno una vez a la semana.
•
Las que utilizan insulina deberán controlarse 3-4 veces
al día.
Actividad
física.
El
ejercicio moderado siempre es recomendable y para las mujeres
diabéticas es aún más importante. Ejercitarse
regularmente ayuda a mantener bajos los niveles de glucosa, al
menos caminar durante 1 hora al día. (9)
Terminación
de la gestación y vía del parto.
Momento
de Interrupción de embarazo depende de:
1)
Ausencia de patología asociada
•
DG sin insulinoterapia: parto al término (40 semanas).
•
DG con insulinoterapia: inducción del parto a las 38 semanas
previa hospitalización y evaluación metabólica
estricta. Certificar madurez fetal pulmonar si el control metabólico
no ha sido adecuado.
2)
Con Patología asociada
•
Interrupción electiva del embarazo con inducción
de madurez pulmonar fetal según riesgo de la patología
asociada. (10,11)
Vía
de parto
•
Vía vaginal (si no existe contraindicación obstétrica).
•
Cesárea electiva si peso fetal estimado > 4300 g.
Momento
del término del embarazo
•
El embarazo debe prolongarse hasta el término.
•
La vía del parto debe definirse con un criterio obstétrico.
•
En pacientes con insulinoterapia deben idealmente hospitalizarse
a las 38 semanas de gestación, para planificar el momento
de la interrupción de acuerdo al bienestar fetal, la presencia
de patología agregada y a las condiciones obstétricas.
(1)
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
-
Landon M, Gabbe S. Diabetes mellitus. Medical disorders during
pregnancy.3ªed.Londres: Mosby; 2000. p. 71-100.
-
The College of Physicians & Surgeons of Manitoba. Guideline
Women´s Health.USA: Screening and diagnosis of diabetes
in pregnancy; 2000.
-
Bartha JL, Romero R, Torrejon R, Comino R. Insulin, insulin
like growth factor and insuline resistanse in women with pregnancy
induced hipertensión.Am J Obstet Gynecol.2002; 187(3):735-40.
-
Carrera M, Goday A. Diabetes Gestacional. Jano. 2005; 68:
1207-13
-
American Diabetes Association. Diagnosis and Clasification
of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2005; 28: S37-S42.
-
Cano-Pérez JF, Franch J, Mata M. Guía de tratamiento
de Diabetes tipo 2 en Atención Primaria. 4ª ed
.España: Elsevier; 2004.
-
European Diabetes. Policy Group A desktop guide to type 2 diabetes
Mellitus. Diabet Med. 1999; 16: 716-30.
-
Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar
y Comunitaria. Guía Clínica de Diabetes Mellitus
en Medicina de Familia(En línea).España: Elsevier;
2004 [citado 30 Agos 2005]. Disponible en URL: http://www.cica.es/aliens/samfyc.
- Ortega
Carnicer J, Ambros A. Enfermedades críticas en pacientes
embarazadas. Medicina intensiva. España:Salvat; 2005.
-
Carrera M, Goday A. Diabetes Gestacional. Jano.2005;68: 1207-13.
-
Scott G, Sagraves SG, Toschlog EA, Rotondo MF. Damage control
Surgery.The intensivist's role. Int Care Med. 2006;21(1):5-16.
SUMMARY
Diabetes is a frequent complication in pregnancy. The disease may exist before pregnancy, or it may appear during pregnancy, known as pre-gestational and gestational diabetes respectively. The existence of this entity may generate complications for the fetus and for the pregnant woman, and even may lead to a fatal end. The correct diagnostic valuation and therapeutic efficacy is very important in patients affected by this metabolic disturbance; having into account all of this we decided to make a bibliographic review of the most significant aspects related with the theme.
MeSH:
DIABETES, GESTATIONAL/complications
PREGNANCY IN DIABETICS/complications
PREGNANCY COMPLICATIONS/diagnosis
PREGNANCY COMPLICATIONS/therapy
REVIEW LITERATURE
HUMANS
FEMALE
CÓMO
CITAR ESTE ARTÍCULO
Malpica
Alonso E, Pérez Silva M, García Malpioca K. Diabetes
Mellitus y embarazo. Revisión bibliográfica. Rev méd
electrón[Seriada en línea] 2008; 30(6). Disponible
en URL:
http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20médica/ano%202008/vol6%202008/tema17.htm. [consulta: fecha de acceso]
