Rev Méd Electrón

Vol. 31 No. 4 julio-agosto 2009
ISSN 1684-1824

TABLA DE CONTENIDO

ARTÍCULOS ORIGINALES

1. Empleo del Tisuacryl en la protección de heridas quirúrgicas gingivales. Matanzas 2004
Tisuacryl usage in protecting gingival surgical injury. Matanzas 2004
Dra. Diana Álvarez Ramírez, Dra. Rosario Cruz Morales, Dra. Dunia Caballero López

2. La formación de usuarios en el uso de la información médica en el municipio de Matanzas
Educating users in using medical information at the municipality of Matanzas

Lic. Libertad Escobar Blanco, Lic. Lourdes García Suárez, Lic. Marta Lidia Rivero Llop,
Lic. Jesús Méndez Martínez, Dra. Ana López Himely

3. Incidencia de celulitis facial odontógena en el territorio de Matanzas
Odontogenic Facial Cellulites incidence in the territory of Matanzas
Dra. María Teresa Lima Reyna

4. Factores de riesgo en pacientes con disfunción temporomandibular
Risk facts in patients with temporomandibular dysfunction
Dra. Isabel Martínez Brito, Dr. Tomás Toledo Martínez, Dra. Ana Ma. Prendes Rodríguez, Dra. Tahimí Carvajal Saborit, Dr. Ariel Delgado Ramos, Dr. José Manuel Morales Rigau

5. Evaluación de la detección de casos de tuberculosis mediante un indicador sintético (ISILOC). Provincia de Matanzas
Evaluating the detection of tuberculosis cases using a synthetic indicator (ISILOC). Province Matanzas
Dr. Pedro R. Gómez Murcia, Lic. Jesús Méndez Martínez, Dra. Luisa Armas Pérez, Dr. Edilberto González Ochoa

6. Comportamiento de patologías diagnosticadas por endoscopia digestiva superior. Centro de Diagnóstico Integral. 2007
Behavior of the pathologies diagnosed by upper digestive endoscopy at the Integral Diagnostic Center Yagua. 2007
Dra. Lázara Esther Fernández Mendoza, Dr. Yosvany Corrales Castañeda

7. Nivel cognoscitivo sobre higiene bucal y gingivitis crónica en niños. Colegio "Presidente Kennedy". Venezuela. 2006
Cognitive level on oral hygiene and chronic gingivitis in children. “President Kennedy College”. Venezuela. 2006
Dra. Rosario Cruz Morales, Dra. Dunia Caballero López, Dra. Elena del Rosario Limonta Vidal

8. La quimiopuntura, nueva estrategia de tratamiento del paciente con condiloma acuminado recidivante
Chemopuncture, new strategy to treat patients with recidivant acuminated condyloma
Dra. Belkis Tamara Miranda Díaz

9. Un hospital de campaña en un área de desastre. Nuestra experiencia

A field hospital in a disaster area. Our experience
Dr. Ariel Almanza Fonseca, Dr. Juan Carlos Martín Tirado, Dr. José Adolfo Castellanos Arias,
Dr. Rafael Negrín la Rosa, Dr. Gerardo Luis García García, Dr. Ramiro Guedes Díaz


10. Nivel cognoscitivo sobre higiene bucal y gingivitis crónica en adolescentes. Colegio "Presidente Kennedy". Venezuela. 2006
Cognitive level on oral hygiene and chronic gingivitis in teenagers. President Kennedy College. Venezuela. 2006
Dra. Dunia Caballero López, Dra. Rosario Cruz Morales, Dra. Elena del Rosario Limonta Vidal

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

11. Algunas lecciones aprendidas en tiempos de emergencias y desastres.
Some lessons learned in times of emergencies and disasters

Dr. Ariel Almanza Fonseca, Dr. Juan Carlos Martín Tirado, Dr. José Adolfo Castellanos Arias,
Dr. Rafael Negrín la Rosa, Dr. Gerardo Luis García García, Dr. Ramiro Guedes Díaz

12. La video clase y la multimedia como medio de enseñanza-aprendizaje de los contenidos morfológicos
The videoconference and multimedia as teaching-learning means for morphologic contents
Dra. Nieves E. Garriga Alfonso, Dra. Iliana Robainas Fiallo, Lic. Dayren Fernández Santamaría, Lic. Dunieska Quiñones Cabrera, Dr. Rolando Ernesto Medina Robainas

13. Meningoencefalitis eosinofílica
Eosinophilic meningoencephalitis
Dra. Maritza Fariñas González, Dr. Rolando Medina Domínguez, Dra. María del C. Godoy Guerra, Dra. Eldalina Rodríguez, Dra. Iliana Robainas Fiallo

14. Aspectos bioéticos en el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Bioethical aspects in the Acquired Immunodeficiency Syndrome
Dra. María del Carmen Álvarez Escobar.

PRESENTACIÓN DE CASOS

15. Meningoencefalitis a salmonella. Presentación de tres casos
Meningoencephalitis to Salmonella. Presentation thres cases
Dr. Orlando López Torres, Dr. Guillermo Montalván González, Dr. José Abel Martínez López,
Dr. Luis O. Morejón Llanes

16. Anomalía de Pelger Huet. A propósito de un caso
Pelger-Hüet anomaly. A propos of a case
Dra. Adys Gutiérrez Díaz, Lic. Lourdes Díaz Naranjo, Dr. Luis Ramón Rodríguez, Dr. Juan Ramírez Díaz, Téc. Elizabeth Suárez García, Dr. Guillermo Montalván González

17. Peritonitis plástica secundaria. Presentación de dos casos

Secondary plastic peritonitis. Presentation two cases 
Dr. Orlando López Torres, Dr. Narciso Hernández Rodríguez, Dr. Crisanto Abad Cerulia,
Dr. Osvaldo Varela Terciado

18. Quilotórax congénito. Presentación de un caso
Congenital quilothorax. Presentation of a case
Dr. Orlando López Torres, Dr. Guillermo Montalván González, Dr. Antonio García Cárdenas, Dr. José Abel Martínez López

ARTÍCULO HISTÓRICO

19. La Radiología. Apuntes históricos
Radiology. Historical notes
Dr. Ramón Madrigal Lomba


EDITORIAL

INFLUENZA


Hospital Pediátrico Provincial Docente "Eliseo Noel Caamaño"

Influenza es la enfermedad que resulta de la infección por el virus de la influenza A o B, existe un virus C, pero de escasa importancia clínica o epidemiológica, ya que produce cuadros respiratorios altos banales de manera esporádica. Los virus influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y son virus ARN. El virus A y B se diferencian en cuanto al comportamiento epidémico y el tropismo de hospederos, en el orden clínico es difícil diferenciarlos; influenza B sólo afecta a humanos y es incapaz de provocar pandemias, el virus A tiene una amplia gama de hospederos: humanos, cerdos, aves y mamíferos marinos, puede generar pandemias, tiene un comportamiento excepcional desde el punto de vista epidemiológico, se caracteriza por la generación de pandemias cíclicas entre las cuales ocurren brotes epidémicos estacionales. Esta epidemiología especial depende de dos factores: el estado de inmunidad poblacional que impide la propagación del virus y la facilidad del virus para evadir esta defensa cambiando sus características antigénicas.
Las pandemias significan la introducción de un nuevo virus (características antigénicas muy diferentes a sus antecesores) con un nivel de inmunidad poblacional muy bajo. En período interpandémico ocurren epidemias estacionales por pequeñas variaciones antigénicas que logran burlar de manera limitada la inmunidad poblacional. Los fenómenos que explican los grandes cambios antigénicos (que generan pandemias) y las pequeñas variaciones antigénicas (responsables de la epidemias estacionales) se sustentan desde el orden molecular en dos características del virus: 1. El genoma constituido por ARN está integrado por segmentos independientes (8 segmentos) que pueden recombinarse azarosamente entre dos virus que coincidan en un hospedero dado, generando un virus nuevo.
2. La otra característica importante es la ineficiencia de la RNA polimerasa vírica, esta es incapaz de corregir errores de replicación, por lo que en el proceso de replicación del genoma viral, constantemente se introducen mutaciones que implican la presencia de virus con diferencias de mayor o menor envergadura en el orden antigénico. Cuando el cambio antigénico viral es lo suficientemente importante para evadir la inmunidad poblacional y generar pandemias, se denomina CAMBIO ANTIGÉNICO y los cambios pequeños que generan epidemias estacionales se conoce como DERIVA ANTIGÉNICA.
La transmisión de influenza A ocurre a través de microgotas de secreciones respiratorias que son muy pesadas para mantenerse suspendidas por distancias superiores a un metro, también la infección puede ocurrir por contacto de las mucosas respiratorias con las manos contaminadas con el virus. Al penetrar el germen en las vías respiratorias infecta las células epiteliales del árbol respiratorio superior, en estas células el germen reconoce un receptor constituido por un residuo de ácido siálico unido a una galactosa por un enlace que puede ser de tipo alfa 2,3 o alfa 2,6 ( en los humanos el receptor predominante en vías aéreas superiores es alfa 2,6 y en aves alfa 2,3 ).
Es interesante conocer que en el cerdo existe la presencia de ambos tipos de receptores, los virus aviares reconocen alfa 2,3 y los humanos alfa 2,6, el cerdo puede ser afectado por virus de origen humano, aviar y los del cerdo, constituyendo el reservorio ideal para que ocurran reestructuraciones víricas. MECANISMO

El mencionado receptor es reconocido por una proteína vírica denominada Hemaglutinina (H), una vez que ocurre la unión entre H y ácido siálico este penetra en la célula diana y es liberado por la Neuraminidasa (N), que degrada el ácido siálico, esto también ocurre al final del ciclo replicativo cuando el virus eclosiona de la célula, siendo este un sitio importante de intervención terapéutica que interrumpe el ciclo replicativo; el antiviral Oseltamivir y el Zanamivir estructuralmente semejan el ácido siálico, se unen e inhiben la N. Otro sitio importante de intervención terapéutica es el bloqueo de la proteína M2 cuya función es actuar como canal iónico induciendo cambios del Ph intraviral, lo que permite durante el ciclo replicativo, que el genoma de desprenda de la matriz viral y se libere al citoplasma celular y posteriormente al núcleo; la Amantadina y la Rimantadina bloquean la M2.

La nomenclatura del virus se realiza de la manera siguiente:
Tipo de virus/especie del hospedero (no humano)/lugar donde fue aislado/número de cepa/año de aislamiento/subtipo de Hemaglutinina y Neuraminidasa para influenza A:    Así tendremos:
Influenza A/California/7/2004 (H3N2)  
Influenza A/goose/Guangdong/1/96 (H5N1).

En el siglo XX ocurrieron 3 pandemias de influenza:
•  1918 un virus aviar adaptado al humano A/H1N1.
•  1957 virus reestructurado aviar-humano A/H2N2.
•  1968 virus reestructurado aviar-humano A/H3N2.

Un virus pandémico puede producirse por reestructuración entre dos o más virus o por adaptación de un virus a una nueva especie, justificadas ambas circunstancias por los fenómenos de Deriva antigénica y Cambio antigénico ya descritos.
La primera pandemia de influenza del siglo XXI ocurre por un virus reestructurado aviar-cerdo-humano. De los 8 fragmentos génicos que constituyen su genoma 1 es humano 2 aviares y 5 de cerdo A/H1N1.
En cuanto a la patogenia de la enfermedad virus se replica de manera local provocando principalmente una tráqueo-bronquitis transitoria, sin generar viremia por lo que las manifestaciones clínicas dependen de la liberación sistémica de mediadores con actividad pro-inflamatoria, como IL-6, TNF-alfa, IL-1. En la enfermedad complicada la replicación viral se extiende a las porciones inferiores del árbol respiratorio afectando bronquiolos y alvéolos, comprometiendo el intercambio de gases. Este cuadro se puede complicar con infección bacteriana secundaria, teniendo en cuenta que existe sinergismo entre virus y bacterias, este sinergismo se explica de la siguiente manera: el virus degrada residuos de ácido siálico en la célula epitelial, se exponen epitopes nuevos que favorecen el anclaje de bacterias, colonización y posterior invasión; por otro lado, el moco del árbol respiratorio es dañado por actividad de la N, afectando también esta barrera de defensa, así la bacteria libera al medio extracelular enzimas proteolíticas que interactúan con la H, induciendo cambios conformacionales que optimizan la infección vírica y la propagación de célula a célula, por lo que se establece una cooperación virus-bacteria importante en cuanto a posibles complicaciones de la enfermedad.
PERIODO DE INCUBACIÓN DE LA ENFERMEDAD: 18-72 h, la excreción viral está presente desde antes del comienzo de los síntomas (0-24 h) y continúa por 5-10 días. Esta eliminación de virus es más prolongada entre niños pequeños y inmunocomprometidos. La clínica de la entidad es edad dependiente:
Primeros 2 meses: puede simular sepsis bacteriana, en el neonato es común la apnea.
En el lactante se solapan los síndromes producidos por influenza y por otros virus especialmente SRV, adenovirus y parainfluenza.
Menores de 5 años: principalmente fiebre y síntomas respiratorios altos, incluido laringotraqueobronquitis, es importante señalar que entre un 10% y 50% de los pacientes se describe sintomatología baja como bronconeumonía que es de evolución benigna.
Mayores de 5 años y adultos: se caracteriza por comienzo abrupto de fiebre acompañado de cefalea, faringe enrojecida, mialgias, anorexia y tos seca. Es de señalar que la combinación de tos y fiebre es el mejor predictor de influenza en adultos con valor predictivo positivo de 79% en etapas de circulación de influenza.
La enfermedad respiratoria alta se caracteriza por tos seca que empeora para 3er. o 4to. días y persiste por una o dos semanas, después que el resto de los síntomas desaparecen, la faringitis es frecuente y no acompañada de exudados. Así como rinorea, lagrimeo y fotofobia, el Crup es más severo que el asociado a parainfluenza virus o a SRV, la fiebre típicamente alta en las primeras 72 horas, el compromiso de vía aérea en ocasiones severo asociado a superinfección bacteriana, la otitis media aguda aparece en el 3%-5% de los pacientes. Esto ocurre de manera habitual para 3 a 4 días después del comienzo de síntomas respiratorios.
Los síntomas gastrointestinales (vómitos, dolor abdominal y diarrea) son más comunes en niños que en adultos.

COMPLICACIONES:

En el niño:
•  Respiratorias
•  Otitis media aguda
•  Sinusitis
•  Laringitis
•  Tráqueo bronquitis asociada a Síndrome tosferinoso.
•  Bronquiolitis
•  Neumonía viral
•  Neumonía bacteriana secundaria con sepsis o sin ella
•  Exacerbación del asma bronquial
•  Neurológicas
•  Encefalopatía aguda post infecciosa
•  Encefalitis
•  Convulsión febril
•  Estatus epiléptico
•  Cardiacas
•  Miocarditis
•  Pericarditis
•  Síndrome de choque tóxico
•  Exacerbación de una enfermedad crónica de base.


SIGNOS DE ALARMA A TENER EN CUENTA PARA HOSPITALIZACIÓN INMEDIATA EN UNIDADES DE ATENCIÓN AL GRAVE


En el niño:

•  Polipnea.
•  Cianosis.
•  Incapacidad del niño para alimentarse.
•  Irritabilidad
•  Alteración del estado mental.
•  Manifestaciones digestivas (vómitos y/o diarreas) asociadas a deshidratación.
•  Signos de infección respiratoria grave:
•  Tiraje intercostal, estridor o aleteo nasal
•  Taquipnea significativa: mayor de 50 respiraciones por minutos (de dos meses a un año) y mayor de 40 respiraciones por minutos en el mayor de un año.
•  Hipoxemia y otras alteraciones del medio interno tales como acidosis.
•  Alteraciones hemodinámicas.
•  Alteraciones neurológicas (letargia, irritabilidad extrema, inconciencia)

CONDICIONES DE RIESGO

•  Embarazadas.
•  Prematuridad y desnutrición.
•  Enfermedad pulmonares crónicas.
•  Enfermedades congénitas cardiovasculares y pulmonares
•  Enfermedades crónicas como: cardiovascular, renal, hepática, hematológica, neurológica, neuromuscular, metabólica (incluyendo diabetes mellitus)
•  Personas con inmunosupresión.
•  Personas con obesidad mórbida.
•  Riesgo social.

EPIDEMIOLOGÍA
(FASE EPIDÉMICA)

En fase epidémica el ingreso se limitará solo a los casos de individuos con riesgos definidos u otros que considere el facultativo que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Igualmente se ingresarán aquellos individuos que debuten o presenten complicaciones en el curso de su enfermedad. El ingreso será en salas de cuidados respiratorios creadas para este fin, se realizará estudio virológico, notificación, tratamiento sintomático según severidad y con antivirales (Oseltamivir).
Los pacientes que no clasifiquen para el ingreso hospitalario serán seguidos por el Médico de Familia. No se aplica tratamiento con Oseltamivir en la comunidad, excepto a las gestantes que sean contactos de casos, en forma de quimioprofilaxis.

CRITERIOS DE ALTA DE INGRESO EN EL HOGAR

  • Mejoría o desaparición de los síntomas, siempre después del 5to. día del comienzo de los síntomas.
  • Empeoramiento del cuadro clínico o aparición de complicaciones (traslado inmediato al hospital a través de SIUM).

TRATAMIENTO
El virus pandémico A/H1N1 es resistente a los inhibidores de la M2 (Amantadina y Rimantadina), es sensible a los inhibidores de la N (Oseltamivir y Zanamivir), estos se deben indicar en las primeras 48 h del inicio de los síntomas y las dosis en pediatría en el niño mayor de un año es de 4mg/Kg dosis, en menor de un año:
•  < 3 meses 12 mg 2 veces al día
•  3-5 meses 20 mg 2 veces al día
•  6-11 meses 25 mg 2 veces al día Adulto: 75 mg 2 veces al día, en todos los casos el tratamiento es por 5 días, en casos graves se puede duplicar la dosis y prolongarla, aunque no existen evidencias de que esto sea más eficaz. En la profilaxis se utiliza la mitad de la dosis por 10 días.
Zanamivir por vía inhalatoria: 10mg (2 aplicaciones) 2 veces al día, 5 días de tratamiento, profilaxis la mitad de la dosis por 10 días. En el niño menor de 6 años no esta indicado.

APLICACIÓN DE TRATAMIENTO EN ETAPA EPIDÉMICA

•  Solo se aplicará tratamiento con Oseltamivir a las gestantes y a pacientes con ingreso hospitalario.
•  Solo se aplicará tratamiento profiláctico con Oseltamivir en la comunidad, a las gestantes que sean contactos de casos con la enfermedad.
•  El resto (en la comunidad) solo tratamiento sintomático y medidas de aislamiento e higiénico sanitarias.

OSELTAMIVIR
El oseltamivir es un inhibidor selectivo de las neuraminidasas del virus de la gripe, unas glicoproteínas enzimáticas que se encuentran en superficie del virión. Estas enzimas son esenciales para la liberación de las partículas virales recién formadas a partir de las células infectadas y la diseminación posterior del virus infeccioso por el organismo.
Mecanismo de acción: el oseltamivir inhibe in vitro las neuraminidasas A y B de la gripe. Después de su administración oral el oseltamivir inhibe la replicación del virus A y B de la gripe. Él es únicamente efectivo frente a la enfermedad causada por el virus de la gripe.
Farmacocinética: el oseltamivir se absorbe fácilmente en el tubo digestivo después de la administración oral de oseltamivir profármaco y se transforma ampliamente en su metabolito activo, sobre todo por las esterasas hepáticas. Como mínimo, el 75% de la dosis oral llega hasta la circulación general en forma del metabolito activo. Las concentraciones plasmáticas del profármaco y del metabolito activo son proporcionales a la dosis y no se alteran con la administración concomitante de los alimentos. El oseltamivir se une mínimamente a las proteínas del plasma
Oseltamivir se hidroliza a su metabolito activo por efecto de las esterasas hepáticas y se elimina principalmente (>90 %) mediante su conversión en oseltamivir carboxilato, que ya no se metaboliza, sino que se elimina en la orina, por lo que la insuficiencia renal reduce el aclaramiento del oseltamivir siendo necesaria una reducción de la dosis.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Se ha demostrado la eficacia cuando el tratamiento se inicia en el período de dos días tras la aparición de los primeros síntomas. Pacientes con insuficiencia hepática:
No es necesario ajustar la dosis ni para el tratamiento alteraciones de la función hepática.
Pacientes con insuficiencia renal:

  • ClCr >30 (ml/min): 75 mg dos veces al día ClCr >10- =30 (ml/min): 75 mg una vez al día o 30 mg dos veces al día ClCr =10 (ml/min): No recomendado
  • pacientes con diálisis: No recomendado

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El oseltamivir está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco o cualquiera de los componentes de la formulación.
El oseltamivir no es un sustituto de la vacuna de la gripe.

INTERACCIONES

Las propiedades farmacocinéticas de oseltamivir, como son la escasa unión a proteínas y el metabolismo independiente de los sistemas del citocromo P450 y de la glucuronidasa indican que las interacciones clínicamente relevantes a través de estos mecanismos son poco probables.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas más frecuentemente descritas fueron náuseas, vómitos y dolor abdominal, reacciones cutáneas eritematosas e insomnio. La mayoría de estos acontecimientos fueron informados bien el primer o segundo día de tratamiento y resueltos espontáneamente dentro 1-2 días.

MsC. Dr. Amauri Noda Albelo
Especialista de I Grado en Inmunología Clínica. MsC. en Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Profesor Instructor.
E-mail: amauryn.mtz@infomed.sld.cu
MsC. Dr. Ricardo Busto Aguiar
Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Instructor.
Máster en Atención Integral al niño.
E-mail: busto.mtz@infomed.sld.cu

DeCS:

SUBTIPO H1N1 DEL VIRUS DE LA INFLUENZA A

GRIPE HUMANA/diagnóstico
GRIPE HUMANA/complicaciones
GRIPE HUMANA/epidemiología
GRIPE HUMANA/terapia
OSELTAMIVIR/administración&dosificación
OSELTAMIVIR/contraindicaciones
OSELTAMIVIR/efectos adversos
OSELTAMIVIR/farmacocinética
FACTORES DE RIESGO
HUMANOS
NIÑO

MeSH

INFLUENZA A VIRUS, H1N1 SUBTYPE 
INFLUENZA, HUMAN/diagnosis
INFLUENZA, HUMAN/complications
INFLUENZA, HUMAN/epidemiology

INFLUENZA, HUMAN/therapy
OSELTAMIVIR/administration&dosage
OSELTAMIVIR/contraindications
OSELTAMIVIR/adverse effects
OSELTAMIVIR/pharmacokinetics
RISK fACTORS
HUMANS
CHILD


Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas
Matanzas. Cuba - 2009