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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Síndrome Metabólico: un problema de salud con múltiples definiciones Metabolic syndrome: a health problem with many definitions
Dra. Berta Bello Rodríguez,I DrC. Gilberto Sánchez Cruz,II Dr. Alberto Campos Ferreira Pinto,I Dra. Esther G. Báez Pérez,III Dr. José Fernández Morín,III Dr. Fernando Achiong EstupiñanI I Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Matanzas, Cuba.
RESUMEN El síndrome metabólico comprende un conjunto de factores de riesgo cardiovascular representado por obesidad central, dislipidemias, anormalidades en el metabolismo de la glucosa e hipertensión arterial, estrechamente asociado a resistencia a la insulina; actualmente no existe un criterio único para definirlo. La presente revisión se propuso mostrar los diferentes grupos de criterios diagnósticos que más se utilizan para definir a este síndrome, y las variaciones que existen en su prevalencia en dependencia del criterio utilizado, con posicionamiento de los autores. Se exponen diferentes valoraciones relacionadas con los criterios propuestos por cinco organismos internacionales o locales de expertos, y los resultados de investigaciones internacionales que los utilizan. Se concluyó que a pesar de existir diferentes grupos de criterios para diagnosticar este síndrome, el más utilizado en estudios poblacionales es el del Tercer Reporte del Programa de Educación sobre el colesterol, actualizado en el año 2005; que la prevalencia del síndrome varía en dependencia del criterio que se utiliza, aún en una misma población, y de la población objeto de estudio; que la importancia clínica de su diagnóstico se relaciona con el potencial impacto que tiene en la morbilidad y mortalidad al constituir un indicador de elevado riesgo cardiovascular; y que se necesita un consenso internacional sobre el uso de un mismo criterio para diagnosticar este síndrome de manera uniforme. Palabras clave: diabetes mellitus, riesgo cardiovascular, síndrome metabólico. ABSTRACT The metabolic syndrome comprises a group of cardiovascular risk facts represented by central obesity, dyslipidemias, anomalies in the glucose metabolism and arterial hypertension, tightly associated to the insulin resistance; at the present there is not a unique criteria to define it. The current review was aimed to show the different groups of diagnostic criteria that are used the most to define this syndrome, and the existent variation in its prevalence in dependence of the used criteria, with author’s positioning. We expose different valuations related with the criteria proposed by five international or local experts organisms, and the results of the international investigations that use them. We concluded that in spite of that there are different groups of criteria to diagnose this syndrome, the most used one in population studies is the Third Report of the Educational Program on cholesterol, updated in 2005; that the syndrome prevalence changes in dependence of the used criteria; that the clinical importance of the research is related with the potential impact it has in the morbidity and mortality because it is an indicator of high cardiovascular weight; and that we need an international consensus on the usage of a same criteria to diagnose this syndrome in a uniformed way. Key words: cardiovascular risk, diabetes mellitus, metabolic syndrome.
INTRODUCCIÓN
En la reunión de los jefes de Estado y de Gobierno de las Naciones Unidas, celebrada los días 19 y 20 de septiembre de 2011, se examinó la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles en todo el mundo como parte del seguimiento de los resultados de la Cumbre del Milenio. En su declaración final expresaron que la carga y la amenaza mundial de las enfermedades no transmisibles forman parte de los principales obstáculos para el desarrollo en el siglo XXI; también manifestaron que estas enfermedades socavan el desarrollo social y económico en todo el mundo y ponen en peligro la consecución de los objetivos de desarrollo convenidos internacionalmente.(1) En esa declaración, además, se expresó preocupación relacionada con la estimación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), referente a que de los 57 millones de muertes registradas en el mundo en el 2008, 36 millones se debieron a enfermedades no transmisibles, principalmente por enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes. Esa cifra incluyó aproximadamente a 9 millones de personas fallecidas antes de los 60 años de edad, de las que el 80 % ocurrieron en países en desarrollo; las enfermedades no transmisibles figuraron entre las principales causas evitables de morbilidad y discapacidad relacionada.(1) En ese contexto de las enfermedades no transmisibles se inserta el síndrome metabólico (SM). Este síndrome comprende un conjunto de factores de riesgo cardiovascular representado por obesidad central, dislipidemias, anormalidades en el metabolismo de la glucosa e hipertensión arterial (HTA), estrechamente asociado a resistencia a la insulina.(2) El mismo se considera como predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular, y un estado que predispone a la evolución futura de diabetes mellitus (DM) tipo 2.(3-5) No se trata de una enfermedad única, sino de la asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo. En la etiología del SM se atribuye la combinación de factores genéticos y ambientales, asociados al estilo de vida; la resistencia a la insulina se considera el componente fisiopatogénico fundamental.(4,6,7) La presencia del SM se relaciona con un incremento significativo del riesgo de padecer de DM tipo 2, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, además de disminuir la supervivencia.(8-13) Según un reciente meta-análisis, la presencia del SM se asocia con un incremento de 2 veces del riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares y de 1,5 veces por todas las etiologías.(14)
DISCUSIÓN
El concepto de SM o agrupación de factores asociados a mayor riesgo cardiovascular viene gestándose desde hace mucho tiempo. Como expresaran Alberti y cols.,(15) la primera descripción corresponde a Kylin en 1923 cuando definió un síndrome consistente en hipertensión, hiperglicemia e hiperuricemia; posteriormente, en 1947, Vague llamó la atención sobre la distribución de la obesidad en el trastorno metabólico, sin embargo, no fue hasta la década de los ochenta en que adquirió mayor interés. En 1988, Reaven describió un síndrome que se basa en un conjunto de anormalidades con mayor riesgo cardiovascular y propuso el término de síndrome X; se refirió a la resistencia a la insulina como el común denominador, así como a la hipercoagulabilidad, los estados proinflamatorios y la microalbuminuria.(16)
Otros factores relacionados con la RI y el SM son:
A nivel internacional, en la actualidad no existe un criterio único para definir el SM. Desde la aparición de su primera definición oficial, hasta la actualidad, han surgido disímiles propuestas con el objetivo de identificar a los individuos que lo presentan y de estimar su prevalencia en diferentes poblaciones. Esos conceptos muestran diferencias, no solo con relación a los componentes que se proponen para su diagnóstico, sino también con respecto a los puntos de corte fijados para cada uno de ellos.(7,11,12,18) En la literatura consultada se encontraron cinco grupos de criterios, propuestos por organismos internacionales o locales de expertos, para el diagnóstico del SM; estas fueron las siguientes:
Todas las definiciones, de los organismos anteriormente citados, tienen en común el agrupar una serie de anormalidades en un mismo individuo, que le imprimen un mayor riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular, teniendo como base la resistencia insulínica.(8,11,17) A continuación se describen los diferentes criterios diagnósticos establecidos por dichas organizaciones. (Véase tabla) Organización Mundial de la Salud
La OMS considera a la microalbuminuria como un elemento de considerable valor predictivo del RCV.(18) La utilización de esta definición del SM demanda realizar estudios del laboratorio no siempre disponibles, por su alto costo y complejidad técnica como es la evaluación de la RI. Por esa razón, en la actualidad tiene poca aplicación en la práctica médica diaria y su uso generalmente se circunscribe a las investigaciones científicas.(8,17,23) European Group for Study of Insulin Resistance (EGIR) A continuación de la definición de la OMS, en 1999, el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina realizó un comentario proponiendo excluir a la DM entre los criterios diagnósticos del SM. Posteriormente, en el año 2002, este grupo publicó su versión modificando los criterios de la OMS. Los criterios del EGIR son los siguientes:(19)
Las principales diferencias de los criterios establecidos por este grupo europeo,(19) con relación a los de la OMS,(18) están dadas porque el mismo se diseñó para utilizarse solamente en los pacientes no diabéticos. Al considerar el hiperinsulinismo en ayunas como el criterio obligatorio único para establecer el diagnóstico del SM en esos casos, sin requerir la medida de la sensibilidad a la insulina ligada a condiciones euglicémicas, lo convierte en un instrumento de mayor utilidad para las investigaciones epidemiológicas. National Cholesterol Education Programme (NCEP-ATP III) En el año 2001, en el Tercer Reporte del Programa de Educación sobre el Colesterol, el Panel de Expertos en Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (Third Report of the National Cholesterol Education Program -NCEP- Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults -ATP III-) propuso nuevos criterios diagnósticos para el SM. Estos se basaron en la presencia de tres o más de las siguientes alteraciones: obesidad abdominal, presión arterial elevada, glucosa plasmática en ayunas aumentada, triglicéridos sanguíneos elevados y cHDL disminuido en sangre. Posteriormente, en el año 2005, esos criterios se revisaron y se redujo el nivel de glicemia de 6,1 a 5,6 mmol/L en concordancia con el límite normal de glicemia en ayunas establecido por la Asociación Americana de Diabetes.(20)
La cifra del perímetro de cintura, en ocasiones se ha modificado para Latinoamérica; se extrapolaron las mensuraciones aplicadas a la población asiática, considerándose anormal valores >90 cm en el hombre y >80 cm en la mujer.(17) No obstante, la mayoría de los autores consideran que se debe continuar utilizando los niveles establecidos y modificados por la NCEP-ATP III; esto permitirá comparar las investigaciones que se realicen en diversas regiones del mundo, teniendo en cuenta que los criterios de esta organización figuran entre los más utilizados debido a su utilidad práctica y eminentemente clínica; a ello se asocia la sencillez para realizar los exámenes de laboratorio que se requieren, lo que a diferencia de los criterios del grupo de trabajo de la OMS, la convierte en una factible herramienta aplicable en los estudios de pesquisaje masivo.(8,24,25) International Diabetes Federation Consensus Panel (IDF) Debido al enorme impacto del SM sobre la salud pública, en los últimos años se han realizado importantes investigaciones que originaron avances en el conocimiento de este complejo síndrome. Las dificultades antes apuntadas, con relación a la existencia de múltiples definiciones y los inconvenientes que traen al pretender establecer comparaciones con los resultados obtenidos en los diferentes estudios realizados, llevó a la Federación Internacional de Diabetes a elaborar una nueva definición que pudiera tener alcance universal. La nueva definición de consenso se presentó por la IDF durante el Primer Congreso Internacional de Prediabetes y Síndrome Metabólico, celebrado en Berlín, Alemania, en abril de 2005.(21)
La propuesta de este grupo toma en cuenta tanto las particularidades clínicas como los más recientes resultados científicos y establece criterios diagnósticos aplicables en diferentes contextos. Además, ofrece parámetros adicionales para los estudios epidemiológicos y de investigación. El grupo de consenso de la IDF estableció parámetros adicionales que deben emplearse en estudios investigativos para determinar su capacidad de pronosticar la enfermedad cardiovascular o la diabetes. Estas investigaciones también permitirán ajustar aun más la definición de SM y validar la nueva definición clínica en diferentes grupos étnicos.(12,21) Sin embargo, Assmann G y col.,(27) comparando los criterios de la NCEP-ATP III y la IDF en poblaciones europeas y norteamericanas, encontraron que los de los de la IDF tienen un bajo poder predictivo para eventos coronarios. American College of Endocrinology (ACE) En el año 2003, el Colegio Americano de Endocrinología publicó los criterios que consideraban de mayor importancia para el diagnóstico del SM. (22) Al igual que en la definición dada por el EGIR, en esta se excluyó a la DM tipo 2, y se le prestó mayor importancia al resto de los criterios que consideró la NCEP-ATP III; sin embargo, en la literatura revisada se encontraron escasas publicaciones que hacen referencia al uso de los criterios del ACE.(17,28) Prevalencia del Síndrome Metabólico con relación al criterio diagnóstico Los elementos anteriormente comentados, evidencian la existencia de múltiples denominaciones y criterios diagnósticos para el SM. Por tanto, la prevalencia de este síndrome varía en dependencia del criterio diagnóstico que se utiliza; no obstante, independientemente del concepto que se aplique se ha encontrado una progresión ascendente de las tasas de prevalencia en todo el mundo, la cual también se modifica según la población, el sexo y la etnia analizada.(29,30) La constante revisión de los aspectos conceptuales del SM ha generado múltiples interrogantes; algunas de ellas son: ¿cuál definición debería utilizarse para su diagnóstico?; si bien es cierto que el diagnóstico de SM es preciso, ¿necesita serlo?; ¿es necesario hacer el diagnóstico de SM en la práctica clínica?; ¿los criterios diagnósticos propuestos son adecuados?; ¿cómo está afectada la población con este síndrome? De igual manera, en ese y otros niveles de atención médica, la evaluación del SM pudiera emplearse como factor pronóstico no solo para el desarrollo de eventos cardiovasculares primarios, sino para la evolución clínica de los mismos en cuanto al desarrollo de complicaciones, mortalidad, recurrencia y otros aspectos. Por otra parte, cuando solamente coexisten algunos de los factores, pero no se cumplen todos los criterios para diagnosticarlo, constituye una alerta para mantener la vigilancia del paciente. Por tanto, su diagnóstico completo o parcial, de solo algunos criterios, promueve la generación de acciones por parte del personal de salud y del propio individuo. En resumen, a pesar de existir diferentes grupos de criterios para el diagnóstico del SM, el más utilizado en estudios poblacionales es el de la NCEP-ATP III. La prevalencia de este síndrome varía, en una misma población, en dependencia del criterio diagnóstico utilizado. La importancia clínica de su diagnóstico se relaciona con el potencial impacto que tiene en la morbilidad y mortalidad cardiovascular, en pacientes con y sin diabetes, al constituir un indicador de elevado RCV. Se necesita llegar a un consenso internacional sobre los criterios que se deben utilizar para diagnosticarlo de manera uniforme.
ANEXO Resumen de los criterios diagnósticos del síndrome metabólico según los diferentes grupos internacionales
*Criterio de obligatoriedad para establecer el diagnóstico del Síndrome Metabólico, que para la OMS se requiere la presencia de al menos uno de los cuatro criterios de obligatoriedad: M-sexo masculino; F-sexo femenino; cHDL-colesterol asociado a lipoproteína de alta densidad; CA-diámetro de cintura abdominal; IMC-índie de masa corporal; DM-diagnóstico previo de diabetes mellitus; HTA-diagnóstico previo de hipertensión arterial aunque esté normotenso en el momento del estudio; Tratamiento- se refiere a presentar valores normales de los lípidos en el momento del estudio pero está bajo tratamiento por diagnóstico previo; Microalbuminuria positiva- se considera cuando la excreción de albúmina ≥20 mg/min o la relación albúmina/creatinina en orina es ≥30 mg/g en 24 h.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 13 de enero de 2012.
Berta Bello Rodríguez. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Matanzas. Matanzas, Cuba. Correo electrónico: bmbello.mtz@infomed.sld.cu
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